广州医疗保险调整白内障手术费用无需先行支付

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1日，记者从广州市医保局获悉，由于原文件到期，新修订的《关于印发广州市社会医疗保险统筹基金特定单眼白内障摘除人工晶体植入手术医疗费用范围和标准的通知》(以下简称《通知》)正式下发。新规进一步明确白内障手术的医疗费用属于目录中的乙类药品和诊疗项目，参保患者比例先到先得的费用标准调整为零。

人造水晶材料的费用是1800元/月，包括在报销范围内。

《通知》将于2019年7月1日起实施。根据通知，医疗保险参保人员在广州市有资质的定点医疗机构进行白内障摘除和人工晶体植入(以下简称白内障手术)时，因眼部白内障所发生的门诊或住院医疗费用，纳入社会医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)支付范围，用于支付规定的单项疾病。

参保人员在白内障手术中发生的人工晶状体材料费用纳入统筹基金支付范围的最高标准为每人1800元。被保险人发生的人工晶体材料实际成本低于最高标准的，按实际成本计入统筹基金支付范围。换句话说，白内障手术中人工晶体材料的最大成本为每人1800元，包含在医疗保险的报销范围内，按照相应的住院比例进行报销(例如，在3A医院有医疗保险的员工的住院报销比例为80%)。

此外，白内障手术发生的医疗费用由统筹基金按照各类保险参保人员住院医疗费用的相应比例支付，不设统筹基金扣除标准。这些规定与原来的相同。

《通知》进一步明确医疗费用属于药品目录和诊疗项目目录中的乙类药品和诊疗项目，参保患者比例先到先得费用标准调整为零。

也就是说，对于乙类药物和诊疗项目，参保患者无需先付费。一般来说，乙类药物和医疗项目有一个个人先到先得的比例。先到先得是指个人先支付这部分费用，然后包括在医疗保险范围内。先来先服务的费用标准被调整为零，这无疑降低了被保险病人的负担。虽然这已经是原做法，但在原文件中并不明确，穗人盛司[〔2014〕28号

包含在补充医疗保险中的自付费用

《通知》明确规定，被保险人应全额承担超出人工晶体材料限额标准费用和超出其本人或家庭成员自主选择和确认的医疗保险服务设施范围和标准的费用(以下统称“超标准费用”)。未经参保人或其家属签字确认的超标准费用，由定点医疗机构承担全额。

被保险人接受了白内障手术，也享受重大疾病医疗补助或严重疾病保险。《通知》明确规定，统筹基金范围内的白内障手术医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额和城乡居民重大疾病医疗补贴及医疗保险待遇范围。参保人员支付的医疗费用(不含超标准费用)按照规定纳入职工补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险范围。

人工晶体材料以外的医疗费用(以下简称其他医疗费用)由社会医疗保险经办机构和定点医疗机构按月平均费用限额结算。具体结算标准由市医保局另行确定。

记者了解到，原规定是三级医疗机构其他医疗费用的限额结算标准为每人次6000元，其他医疗机构每人次5000元。

来源：广州新闻直播